Actualización en el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson 

El 11 de abril se celebra el Día Mundial del Parkinson coincidiendo con el aniversario de James Parkinson, neurólogo británico que en 1817 descubrió lo que en aquel tiempo llamó parálisis agitante y que hoy conocemos como enfermedad de Parkinson(EP). Las condiciones neurológicas son la principal fuente de discapacidad en todo el mundo, y la prevalencia de la EP está aumentando más rápidamente que otros trastornos neurológicos. La EP es el tipo más común de parkinsonismo, un término que refleja un grupo de trastornos neurológicos con problemas de movimiento similares como rigidez, lentitud y temblor y trastornos en los reflejos posturales. Los parkinsonismos menos comunes incluyen otras enfermedades neurodegenerativas (p. Ej., Atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva), parkinsonismo inducido por fármacos y parkinsonismo vascular. 

Se estima que 6,1 millones de personas en todo el mundo tuvieron un diagnóstico de EP en 2016, 2,4 veces mayor que en 1990. Esta prevalencia en aumento se atribuyó a métodos mejorados utilizados para detectar y diagnosticar la EP, una mayor conciencia de la enfermedad, el envejecimiento de la población, una mayor esperanza de vida. Se preve que aproximadamente 930 000 personas tendrán diagnóstico de EP en los Estados Unidos en 2020.

Si bien el Parkinson es poco común entre las personas menores de 50 años, aumenta su prevalencia con la edad, alcanzando un pico entre las edades de 85 y 89 años siendo más común en hombres (proporción de hombres a mujeres de 1.4: 1.0).

La mayoría de los casos son idiopáticos, o sea que se desconoce su causa, pero se conocen contribuciones genéticas y ambientales. Las exposiciones a pesticidas, herbicidas, agua de pozo y metales pesados están relacionadas con un mayor riesgo de padecerla en algunos estudios epidemiológicos, mientras que fumar, el consumo cafeína, té y mate se asocian con un menor riesgo.

Valoración y diagnóstico

El diagnóstico de la EP se basa principalmente en la historia y el examen físico. La historia debe evaluar los síntomas motores y no motores. La historia familiar de un pariente de primer grado con EP aumenta la probabilidad de un diagnóstico. 

Mediante Tomografía computarizada de emisión de fotón único del transportador de dopamina (DaT SPECT) se puede identificar la disfunción neuronal presináptica de dopamina presente en la EP y otros parkinsonismos neurodegenerativos al demostrar una absorción reducida de un marcador radiactivo que se une a los transportadores de dopamina en los ganglios basales. La DaT SPECT es altamente preciso (98% -100% de sensibilidad y especificidad) para detectar la pérdida de células nigroestriatales en individuos con parkinsonismo.

En 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó imágenes DaT SPECT para distinguir la enfermedad de Parkinson de la esencial temblor, pero estos escaneos no son necesarios de forma rutinaria. 

Las exploraciones DaT generalmente son útiles solo cuando la presencia de parkinsonismo es incierta en el examen. Si un paciente tiene parkinsonismo inequívoco, los escáneres suelen ser positivos y agregan poco a la evaluación diagnóstica, pero no pueden diferenciar entre la EP y otros parkinsonismos (p. Ej., Atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva) que también implican una disfunción en el transportador de dopamina.

Tratamiento para los síntomas motores

Los tratamientos farmacológicos para los síntomas motores se basan principalmente en la dopamina. Las preparaciones de levodopa/carbidopa, los agonistas de dopamina, inhibidores de la monoaminooxidasa-B (MAO-B),Amantadina, son terapias iniciales útiles. 

Para los individuos más jóvenes con temblor prominente, los agentes anticolinérgicos (p. Ej., Trihexifenidilo) están demostrando su utilidad, pero se requiere indicar con precaución debido al potencial de eventos adversos, particularmente relacionados con la cognición.

Seleccionar la estrategia óptima para comenzar el tratamiento de la EP,  requiere una toma de decisiones compartida con el paciente para considerar los beneficios y riesgos. 

El uso de levodopa da como resultado mejoras más funcionales, pero aumentará los riesgos de discinesia, particularmente con dosis más altas. 

Si bien las discinesias severas son poco frecuentes, los inhibidores de la MAO-B y los agonistas de la dopamina están asociados con un alivio de los síntomas menos robustos pero con un menor riesgo de discinesia; los agonistas de la dopamina están asociados con un mayor riesgo general de eventos adversos. 

En última instancia, la mayoría de las personas con EP usan medicamentos de múltiples clases para lograr beneficios complementarios al tiempo que limitan las altas dosis de medicamentos y los eventos adversos relacionados con la dosis.

Con el tiempo, las personas requieren dosis de levodopa más frecuentes, además de dosis más altas. Este fenómeno no se debe a la tolerancia a la medicación ni a la pérdida de eficacia de la levodopa, sino a que a medida que progresa la enfermedad de Parkinson, los individuos pierden su respuesta de larga duración a la medicación dopaminérgica, y su respuesta de corta duración disminuye debido a los cambios fisiopatológicos relacionados con la enfermedad en el cerebro. 

El cerebro también pierde la capacidad de almacenar dopamina adicional (ya sea producida internamente o proporcionada a través de medicamentos) para su uso posterior.

Varios medicamentos son complementos útiles para la levodopa. Los inhibidores de la MAO-B y los agonistas de la dopamina se dosifican de 1 a 3 veces al día (según el fármaco, la formulación) durante todo el curso de la enfermedad, a diferencia de la levodopa, que requiere una dosificación más frecuente con el tiempo. Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa y los inhibidores de la MAO-B bloquean las enzimas que degradan la dopamina, prolongando los beneficios de la levodopa. Para las personas con períodos de OFF severos y de inicio tardío con la dosificación posterior, se pueden usar inyecciones subcutáneas de apomorfina y levodopa inhalado para lograr una respuesta más rápida a la medicación. La apomorfina subcutánea se autoadministrada a través de una inyección, y la levodopa inhalada consiste en un polvo encapsulado administrado por vía oral a través de un inhalador. Cada una de estas terapias se puede usar hasta 5 veces al día. Las infusiones de apomorfina intermitentes y continuas están disponibles fuera de los Estados Unidos. 

Las disquinesias se tratan reduciendo los medicamentos dopaminérgicos ,agregando amantadina o Zonisamida. La amantadina de liberación inmediata se usa para las discinesias,  con preparaciones de liberación prolongada aprobadas recientemente por la FDA.Las intervenciones de ejercicio efectivas para la enfermedad de Parkinson incluyen el entrenamiento de la marcha y el equilibrio, el ejercicio de entrenamiento de resistencia progresivo, el entrenamiento de fuerza, el ejercicio aeróbico, los enfoques basados en la música y la danza y el tai chi. Diversos enfoques de ejercicio pueden beneficiar diferentes aspectos motores de la  EP. Además, la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla (para el habla y la deglución) son útiles. Las intervenciones terapéuticas pueden ayudar a mantener o mejorar los síntomas motores, el equilibrio, la marcha y la función, y proporcionan estrategias para abordar la hipofonía y la disfagia. Las referencias para consultas de terapia interdisciplinaria son un componente importante de la atención de calidad en la EP.

Terapias avanzadas para los síntomas motores

La estimulación cerebral profunda, el ultrasonido focalizado guiado por IRM y la terapia con suspensión enteral de levodopa-carbidopa requieren evaluaciones del centro de especialidad para determinar la elegibilidad del paciente, realizar los procedimientos y administrar la medicación continua y la optimización del dispositivo (por ejemplo, programar parámetros de estimulación en profundidad estimulación cerebral o dosis de titulación de la suspensión enteral). Estos enfoques son útiles para las personas con EP que tienen síntomas motores que responden a la medicación, pero que tienen complicaciones como períodos de inactividad o discinesias que no responden a los ajustes de la medicación. La estimulación cerebral profunda y el ultrasonido focalizado dirigido al tálamo pueden reducir el temblor resistente a los medicamentos.

Tratamiento farmacológico para síntomas no motores

La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar los síntomas no motores funcionan a través de neurotransmisores distintos de la dopamina. Los tratamientos sintomáticos para los síntomas no motores son similares a los tratamientos para estos síntomas en poblaciones generales (sin EP).

Para la demencia de la EP, la International Parkinson and Movement Disorder Society designa a la rivastigmina como clínicamente útil, basándose en un ensayo clínico doble ciego que aleatoriza a  rivastigmina (3-12 mg diarios) y donepezil y galantamina. designado como posiblemente útil debido a la evidencia limitada para apoyar su eficacia en la EP. No hay evidencia para apoyar la memantina o el tratamiento del deterioro cognitivo leve.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina norepinefrina y los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles para tratar la depresión en la enfermedad de Parkinson. El pramipexol, un agonista de la dopamina, es útil para la depresión en algunas personas. Los enfoques no farmacológicos como la terapia cognitivo-conductual y la estimulación magnética transcraneal repetitiva pueden ser útiles para tratar la depresión en la enfermedad de Parkinson. No existen ensayos clínicos aleatorios para tratar la ansiedad en la EP. Los enfoques típicamente imitan a aquellos en poblaciones generales. No existen tratamientos farmacológicos con nivel de evidencia robusta para la apatía en individuos con EP.

El tratamiento de la psicosis en la EP debe comenzar con el destete de medicamentos potencialmente contribuyentes, como anticolinérgicos, amantadina, agonistas de dopamina, inhibidores de la MAO-B y, a veces, levodopa. Ocasionalmente, el destete está limitado por la reaparición molesta de síntomas de la EP previamente controlados. Si la psicosis persiste y requiere tratamiento, hay 3 opciones principales: pimavanserina, clozapina y quetiapina. Deben evitarse otros medicamentos antipsicóticos dados los riesgos de eventos adversos, incluido el empeoramiento El insomnio, fatiga y la somnolencia diurna son comunes y pueden ser incapacitantes en la EP, pero no hay tratamientos farmacológicos para estos síntomas que hayan establecido su eficacia. Los enfoques para el insomnio son los utilizados para las poblaciones geriátricas generales. El trastorno del comportamiento del sueño del movimiento ocular rápido se trata con melatonina (6-15 mg) como agente de primera línea y clonazepam (0.5-1.0 mg) si es necesario, pero faltan pruebas de alta calidad parkinsonismo y la muerte.

Los tratamientos para las disautonomias son similares a las terapias en otras afecciones. La fludrocortisona, la midodrina y la droxidopa son posiblemente útiles para la hipotensión ortostática. Los probióticos y la fibra prebiótica, macrogol y lubiprostone tienen evidencia limitada para tratar el estreñimiento en la EP. Se usan comúnmente varios proquinéticos y laxantes. Hay pocos estudios específicos de la EP para tratar los síntomas urinarios. El sildenafil es útil para tratar la disfunción sexual. Las inyecciones de toxina botulínica tienen la mayor evidencia para tratar la sialorrea en la EP, pero también se prescriben glicopirrolato y atropina sublingual.

La selección de tratamientos médicos óptimos para los síntomas no motores se basa en la probabilidad de eficacia y los perfiles de efectos adversos. Los agentes con propiedades anticolinérgicas pueden mejorar la disfunción urinaria o la sialorrea, pero contribuyen a la confusión y las alucinaciones, particularmente en individuos con deterioro cognitivo. Del mismo modo, las benzodiacepinas pueden ayudar al sueño o la ansiedad, pero podrían empeorar la función cognitiva. Hay pocos datos sobre el uso de cannabinoides, pero varios ensayos clínicos están en curso.

Terapia Modificadora de Enfermedades

Actualmente, ninguna terapia farmacológica previene o retrasa la progresión de la EP. Un reciente ensayo clínico aleatorizado de fase 2 de ejercicio de cinta de correr de alta intensidad en individuos con EP de reciente aparición encontró un empeoramiento significativamente menor de la función motora en el grupo de ejercicio de alta intensidad que en el grupo de atención habitual. Se necesitan más estudios para investigar si el ejercicio modifica la progresión de la EP.